• прізвище, ім’я, по батькові заявника, адресу фактичного проживання, контактний телефон;

• навести розгорнутий виклад фактів щодо виявлених випадків булінгу (цькування);

• зазначити дату подання заяви та підписати особисто.

ЗРАЗОК ЗАЯВИ

Директору Миколаївського ліцею 

Мануйленко С.В.

(ПІБ учня/учениці,клас)

Адреса фактичного проживання

Контактний телефон

Заява

Я, (ПІБ учня/учениці, вказати клас), повідомляю, що учень або учні (вказати ПІБ учня/учнів, клас) мене ображає/ображають. Це виражається в тому, що ….(перерахувати види образ, цькувань), які були застосовані до мене.

Прошу допомогти у вирішенні даної ситуації, що склалася.

Дата                                                                                                 Підпис

Директору Миколаївського ліцею

Мануйленко С.В.

(ПІБ учня/учениці,клас)

Адреса фактичного проживання

Контактний телефон

Заява

Я, (ПІБ батьків),батько або мати учениці(ПІБ учня/учениці, вказати клас) повідомляю, що учень або учні (вказати ПІБ учня/учнів, клас) ображає/ображають мою дитину. Це виражається в тому, що ….(перерахувати види образ, цькувань), які були застосовані до неї.

Прошу допомогти у вирішенні даної ситуації, що склалася.

Дата                                                                                            Підпис